영주시 평생교육센터 강사등록 신청서

성 명	이정우
생년월일	1963 8. 17.
연 락 처	H·P) 010-5268-6345
	E-mail) sanhaljw6902@daum.net
주 소	강원도 태백시 고원로279, 주공3단지아파트 304-201
	명 칭	발 행 처		홈페이지내 공개여부
최종학력 및 학과	한국방송통신대학교 행정학과	한국방송통신대학교		비공개
주요경력 및 활동사항	태백시평생학습관 교육강사	태백시청		* 공개희망 ▫동의 ▫비동의
자격, 면허 및 포상	실버인지놀이상담사전문가 자격증	마인드맵평생교육원		* 공개희망 ▫동의 ▫비동의
	에코힐링2급걷기도자 자격증	(사)대한자세보행연구원&대한바른걷기협회장
	행정사 자격증	행정안전부장관
개설 가능한 강좌명	• 실버인지놀이심리상담사 1급 자격증반 • •
기 타

※ 공개희망 항목에 ‘동의’로 체크해 주신 항목은 영주시 평생학습센터 홈페이지 강사현황 페이지에 표시됩니다.

2023 .  12  .   .

신청자              이정우 ()

강사은행 등록을 위한 개인정보 수집･이용 동의서

영주시 평생학습센터는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보 수집·이용 동의서를 받고 있습니다. 아래의 개인정보 수집·이용 및 개인정보 공개에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
이름, 생년월일, 주소, 전자우편, 휴대전화번호, 최종학력, 자격·면허, 주요경력 및 활동사항	강사은행 등록	영주시 평생학습센터 강사은행 등록희망 기간 동안 개인정보 보유

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 영주시 평생학습센터 강사은행 등록에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수입·이용하는데 동의하십니까? ■ 동의 / □ 비동의

□ 개인정보 홈페이지 필수적 공개사항

항목	공개목적	공개기간
성명, 개설 가능한 강좌명	강사은행 등록 및 운영 (영주시 평생학습센터 강사현황 페이지에 공개)	본인 희망 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 영주시 평생학습센터 강사은행 등록에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같은 개인정보 항목을 영주시 평생학습센터 강사현황 페이지에 공개하는 것에 동의하십니까?   ■ 동의 / □ 비동의

□ 개인정보 홈페이지 선택적 공개사항

항목	공개목적	공개기간
자격·면허, 주요경력 및 활동사항	강사은행 등록 및 운영 (동의 시 영주시 평생학습센터 강사현황 페이지에 공개)	본인 희망 시까지

※ 선택적 공개사항의 공개를 원치 않으시는 경우

① 영주시 평생교육센터 강사등록 신청서상 ‘공개희망여부’에 ‘비동의’에 체크

② 개인정보 홈페이지 ‘선택적 공개사항’에 ‘비동의’에 체크

※ 개인정보 홈페이지 선택적 공개사항 동의 거부에 따른 불이익이 없음을 알려드립니다.

☞ 위와 같은 개인정보 항목을 영주시 평생학습센터 강사현황 페이지에 공개하는 것에 동의하십니까?   ■ 동의 / □ 비동의

□ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
평생학습기관 및 교육기관	교육기관과 강사연계	성명, 전화번호, 경력 및 자격사항, 강좌명	강사은행제 등록 희망기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 타 기관에서 강사정보 요청 시 개인정보 제공이 되지 않습니다.

☞ 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 영주시 평생학습센터 강사은행을 통해 타 기관(타 평생학습센터 및 교육기관)에서 인적자원 섭외요청이 있을 경우 해당정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하시겠습니까?  ■ 동의 / □ 비동의

2023  년   12 월    일

신 청 자 :  이정우 ( )

영 주 시 장 귀 하